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Riordinare * i pod è più facile che mai con l'ordinazione diretta su omnipod.com. Compila semplicemente il modulo sottostante o contattaci se hai bisogno di assistenza.

Campi obbligatori

Paziente/Genitore

Selection 1 Paziente

Selection 1 Genitore / Guardian legal

Nome

Cognome

Data di nascita del paziente

Day

Month

Year

Required if Too Young

too_young No

Error message

Siamo spiacenti, devi avere almeno 18 anni per compilare questo modulo. Si prega di farsi assistere da un genitore o tutore.

Indirizzo e-mail

Numero di telefono

Orario preferito

Selection 1 Mattina

Selection 1 Pomeriggio

Selection 1 Sera

Selection 1 In qualsiasi momento

Indirizzo di Casa 1

Indirizzo di Casa 2

Città natale

Codice postale di casa

Selection 1 Consegna uguale a casa

Indirizzo di consegna 1

Indirizzo di consegna 2

Città di consegna

Codice postale di consegna

Numero di pod rimasti

Prodotto

Selection 1 Omnipod DASH®

Selection 1 Omnipod® System

Numero di confezioni da 10 POD richieste

Qualora avesse bisogno di 4 o più pacchi di pod, è pregato di contattarci.

Selection 1 Desidero un Kit per lo Smaltimento pod (capacità di 3 mesi di pod)

Selection 1 Al fine di poter evadere la vostra richiesta potremmo aver bisogno di elaborare i vostri dati personali riguardanti il vostro stato di salute (informazioni e dettagli relativi alla terapia del diabete). Selezionando la casella corrispondente, si fornisce il consenso esplicito al trattamento delle informazioni riguardanti il proprio stato di salute. Si prega di consultare la nostra Informativa sulla privacy per ulteriori informazioni in merito all'utilizzo delle vostre informazioni personali, comprese le informazioni riguardanti il vostro stato di salute. E' possibile ritirare il vostro consenso in qualsiasi momento, contattandoci come descritto nella Politica sulla privacy.

Selection 1 Dichiaro di aver compiuto i 18 anni di età. In caso contrario è necessario che il modulo venga compilato da un genitore o da un tutore legale del minore.

Selection 1 Insulet sarà lieta di inviarle e-mail e messaggi riguardanti i propri prodotti. Qualora si desiderasse ricevere alcun messaggio, vi preghiamo di selezionare questa casellla. E' possibile disdire l'iscrizione in ogni momento, cliccando su "disiscriviti" su una qualsiasi e-mail ricevuta.

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